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《医疗保障基金使用监督管理条例》全文

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发表(biao)时(shi)间:2020-05-28 17:21

鄂尔多斯市蒙医(yi)医(yi)院

中华人民共和国国务院令


第735号


  《医疗保障基(ji)金使用监(jian)督管理条例(li)》已经2020年12月9日国务(wu)院(yuan)第(di)117次常务(wu)会议(yi)通过,现(xian)予公布,自(zi)2021年5月1日起(qi)施行。


  总理  李克强(qiang)


  2021年1月15日


第一章 总  则


  第一(yi)条 为了加强医疗保(bao)障(zhang)基(ji)金使(shi)用(yong)监督管理(li),保(bao)障(zhang)基(ji)金安全,促(cu)进基(ji)金有(you)效使(shi)用(yong),维护公民医疗保(bao)障(zhang)合法权益,根据《中华(hua)人民共和(he)国社会(hui)保(bao)险法》和(he)其他有(you)关法律规定(ding),制定(ding)本(ben)条例。


  第(di)二条 本(ben)条例(li)适(shi)用(yong)于中华人民共和(he)国境内基本(ben)医(yi)(yi)疗(liao)保险(xian)(含生育保险(xian))基金、医(yi)(yi)疗(liao)救助基金等(deng)医(yi)(yi)疗(liao)保障基金使(shi)用(yong)及(ji)其监督管理。


  第三(san)条 医疗保障(zhang)基金使用坚持(chi)以人民健康为中(zhong)心,保障(zhang)水平(ping)与经济社会发(fa)展水平(ping)相适应,遵(zun)循合法、安全(quan)、公开(kai)、便民的原(yuan)则(ze)。


  第四条 医(yi)疗保障基金使(shi)用监(jian)督管理实(shi)行政府监(jian)管、社会(hui)监(jian)督、行业自律和个人(ren)守信相结(jie)合。


  第五(wu)条 县级(ji)以上人(ren)民政(zheng)府应当加强对医(yi)(yi)疗(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)基(ji)金(jin)使用监(jian)(jian)督(du)管理(li)工作的领(ling)导(dao),建立(li)健全医(yi)(yi)疗(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)基(ji)金(jin)使用监(jian)(jian)督(du)管理(li)机制和基(ji)金(jin)监(jian)(jian)督(du)管理(li)执法体制,加强医(yi)(yi)疗(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)基(ji)金(jin)使用监(jian)(jian)督(du)管理(li)能力建设,为医(yi)(yi)疗(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)基(ji)金(jin)使用监(jian)(jian)督(du)管理(li)工作提(ti)供保(bao)(bao)(bao)障(zhang)。


  第六条 国务院医疗(liao)保障行政部门主管(guan)全国的医疗(liao)保障基(ji)金使(shi)用监(jian)督管(guan)理工(gong)作。国务院其他有关(guan)部门在(zai)各自职责(ze)范围内负责(ze)有关(guan)的医疗(liao)保障基(ji)金使(shi)用监(jian)督管(guan)理工(gong)作。


  县(xian)级(ji)以上地方(fang)人(ren)民政(zheng)府医(yi)疗(liao)保障行政(zheng)部(bu)门负(fu)责(ze)本行政(zheng)区域的医(yi)疗(liao)保障基金使(shi)用监督管理(li)工作。县(xian)级(ji)以上地方(fang)人(ren)民政(zheng)府其(qi)他有关部(bu)门在各自职责(ze)范围内负(fu)责(ze)有关的医(yi)疗(liao)保障基金使(shi)用监督管理(li)工作。


  第七条 国家鼓励和支持新闻媒体开展医(yi)疗(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)法律、法规(gui)和医(yi)疗(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)知识的公益宣传,并(bing)对医(yi)疗(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)基金使用(yong)行(xing)为进行(xing)舆(yu)论监(jian)督。有关医(yi)疗(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)的宣传报道应当真实、公正。


  县(xian)级以上人民政(zheng)(zheng)府及其医(yi)疗(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)等(deng)行政(zheng)(zheng)部门(men)应当通过书(shu)面征求(qiu)意(yi)见(jian)、召开座(zuo)谈(tan)会等(deng)方(fang)式,听(ting)取(qu)人大代(dai)表、政(zheng)(zheng)协(xie)委员(yuan)、参(can)保(bao)(bao)人员(yuan)代(dai)表等(deng)对医(yi)疗(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)基金使(shi)用(yong)(yong)的意(yi)见(jian),畅通社(she)会监督渠道,鼓励和(he)支持社(she)会各(ge)方(fang)面参(can)与对医(yi)疗(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)基金使(shi)用(yong)(yong)的监督。


  医(yi)疗机构、药品经营单位(wei)(以下统称医(yi)药机构)等单位(wei)和医(yi)药卫生行业协会应当加强(qiang)行业自律(lv),规范医(yi)药服务行为,促(cu)进行业规范和自我约(yue)束,引导依法(fa)、合理使用医(yi)疗保障基金。


第二章 基金使用


  第八条(tiao) 医疗保障基金使用(yong)应(ying)当符合国(guo)家规定的支(zhi)付范围。


  医(yi)(yi)疗保(bao)障(zhang)基金支(zhi)付范围由国务(wu)院医(yi)(yi)疗保(bao)障(zhang)行政(zheng)部(bu)门依(yi)法组织制定。省、自治区、直辖市人(ren)民政(zheng)府按照国家规定的(de)权限和(he)程序(xu),补(bu)充(chong)制定本行政(zheng)区域内医(yi)(yi)疗保(bao)障(zhang)基金支(zhi)付的(de)具体项目和(he)标准,并报国务(wu)院医(yi)(yi)疗保(bao)障(zhang)行政(zheng)部(bu)门备案。


  第九条(tiao) 国家建立(li)健全(quan)全(quan)国统(tong)一的医疗(liao)保(bao)障经(jing)办管理体(ti)系,提供(gong)标准化、规范化的医疗(liao)保(bao)障经(jing)办服(fu)务,实现(xian)省(sheng)、市、县、乡镇(zhen)(街道)、村(社(she)区)全(quan)覆盖。


  第十条 医疗保障经办机构应(ying)当建立(li)健全业(ye)务、财务、安全和(he)风(feng)险管理制度,做好服务协议管理、费用监控、基金拨付(fu)、待遇审核(he)及(ji)支付(fu)等(deng)工作,并定期向社会公开(kai)医疗保障基金的收入、支出、结余等(deng)情况,接受社会监督。


  第十一条 医(yi)疗保障经办机构(gou)应当与定(ding)点(dian)医(yi)药(yao)机构(gou)建立(li)集(ji)体谈判协(xie)商机制(zhi),合(he)理确定(ding)定(ding)点(dian)医(yi)药(yao)机构(gou)的(de)医(yi)疗保障基金预算金额和拨付时限,并根据保障公(gong)众健康需求和管理服(fu)务(wu)的(de)需要,与定(ding)点(dian)医(yi)药(yao)机构(gou)协(xie)商签订(ding)服(fu)务(wu)协(xie)议,规范医(yi)药(yao)服(fu)务(wu)行为(wei),明(ming)确违(wei)反服(fu)务(wu)协(xie)议的(de)行为(wei)及其(qi)责任。


  医(yi)疗(liao)保障(zhang)经办机(ji)构应当及时(shi)向(xiang)社会公布(bu)签订服(fu)务协议的(de)定点医(yi)药机(ji)构名单。


  医疗保障行政部门应当加强对服(fu)务协议订立、履行等(deng)情(qing)况的监督。


  第十二条 医疗(liao)保障经(jing)办机构应当按照服务协(xie)议的约定,及时结算和拨付医疗(liao)保障基金。


  定点医(yi)药机构应(ying)当按照规定提供医(yi)药服务,提高(gao)服务质量,合理使用医(yi)疗保障基(ji)金,维(wei)护公民健康权益。


  第十三条 定点(dian)医药(yao)机构(gou)违反服(fu)(fu)务协(xie)议的,医疗保(bao)障经办机构(gou)可以督促(cu)其履(lv)行(xing)服(fu)(fu)务协(xie)议,按照服(fu)(fu)务协(xie)议约定暂停或者不(bu)予拨付(fu)费(fei)用、追回违规费(fei)用、中止相关责(ze)任(ren)人员(yuan)或者所在部门涉及医疗保(bao)障基金使用的医药(yao)服(fu)(fu)务,直(zhi)至(zhi)解(jie)除(chu)服(fu)(fu)务协(xie)议;定点(dian)医药(yao)机构(gou)及其相关责(ze)任(ren)人员(yuan)有(you)权进行(xing)陈述、申(shen)辩。


  医疗保障经办机(ji)构违反(fan)服务协议的(de),定点(dian)医药(yao)机(ji)构有(you)权要求纠(jiu)正或(huo)者提(ti)请(qing)(qing)医疗保障行政(zheng)部门协调处理、督(du)促整改,也可以依法申请(qing)(qing)行政(zheng)复议或(huo)者提(ti)起行政(zheng)诉讼。


  第十四条 定点医药机构(gou)(gou)应当建(jian)立医疗保(bao)障(zhang)基金(jin)使用内部管(guan)理制度,由专门(men)机构(gou)(gou)或(huo)者人(ren)员负责医疗保(bao)障(zhang)基金(jin)使用管(guan)理工作,建(jian)立健全考核评价体系。


  定点医(yi)药(yao)机构应当(dang)组织(zhi)开展医(yi)疗保障(zhang)基(ji)(ji)金(jin)相关(guan)制度、政策的培训,定期检查本单位(wei)医(yi)疗保障(zhang)基(ji)(ji)金(jin)使用(yong)(yong)情况,及时纠(jiu)正医(yi)疗保障(zhang)基(ji)(ji)金(jin)使用(yong)(yong)不规范的行(xing)为。


  第(di)十五(wu)条(tiao) 定(ding)点医药(yao)(yao)(yao)机构及其工作人(ren)员(yuan)应(ying)当执行实名(ming)(ming)就(jiu)医和购药(yao)(yao)(yao)管(guan)理(li)规(gui)定(ding),核验(yan)参保人(ren)员(yuan)医疗(liao)保障(zhang)凭证,按(an)照诊(zhen)(zhen)疗(liao)规(gui)范提供合(he)理(li)、必要的(de)医药(yao)(yao)(yao)服务,向参保人(ren)员(yuan)如(ru)实出(chu)具费(fei)用(yong)单据和相关(guan)资料,不(bu)(bu)(bu)得(de)(de)分解住院、挂床住院,不(bu)(bu)(bu)得(de)(de)违反诊(zhen)(zhen)疗(liao)规(gui)范过度诊(zhen)(zhen)疗(liao)、过度检查、分解处方、超(chao)量开药(yao)(yao)(yao)、重复开药(yao)(yao)(yao),不(bu)(bu)(bu)得(de)(de)重复收(shou)费(fei)、超(chao)标准收(shou)费(fei)、分解项目(mu)收(shou)费(fei),不(bu)(bu)(bu)得(de)(de)串换药(yao)(yao)(yao)品、医用(yong)耗(hao)材、诊(zhen)(zhen)疗(liao)项目(mu)和服务设(she)施,不(bu)(bu)(bu)得(de)(de)诱导、协助(zhu)他人(ren)冒名(ming)(ming)或者(zhe)虚假就(jiu)医、购药(yao)(yao)(yao)。


  定点医(yi)(yi)(yi)药(yao)机(ji)构(gou)应(ying)当确(que)保(bao)(bao)(bao)医(yi)(yi)(yi)疗(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)基金支付(fu)的费用符合(he)规定的支付(fu)范(fan)围;除急诊、抢救(jiu)等特(te)殊情形外(wai),提(ti)供医(yi)(yi)(yi)疗(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)基金支付(fu)范(fan)围以外(wai)的医(yi)(yi)(yi)药(yao)服务的,应(ying)当经参(can)保(bao)(bao)(bao)人员或者其近亲(qin)属、监护人同意。


  第十(shi)六条 定点医(yi)药(yao)(yao)机(ji)构应当按照规(gui)定保(bao)(bao)管财(cai)务账目(mu)、会计凭证、处(chu)方、病历(li)、治(zhi)疗检查(cha)记录、费(fei)用明细、药(yao)(yao)品(pin)和医(yi)用耗材出入库记录等(deng)资料,及(ji)时通过医(yi)疗保(bao)(bao)障信息系统全面准确传送医(yi)疗保(bao)(bao)障基金(jin)使(shi)用有(you)关数据,向医(yi)疗保(bao)(bao)障行政部门(men)报告医(yi)疗保(bao)(bao)障基金(jin)使(shi)用监(jian)督(du)管理所需信息,向社会公开(kai)医(yi)药(yao)(yao)费(fei)用、费(fei)用结构等(deng)信息,接受(shou)社会监(jian)督(du)。


  第十七条 参保(bao)人员应(ying)当持本人医(yi)疗(liao)保(bao)障(zhang)凭证就(jiu)医(yi)、购药,并(bing)主动出(chu)示(shi)接受查验。参保(bao)人员有权要求(qiu)定点(dian)医(yi)药机构(gou)如(ru)实(shi)出(chu)具(ju)费用单(dan)据(ju)和相关资料。

  参保人员应当(dang)妥善保管本人医疗(liao)保障凭证,防止他(ta)人冒名使用。因特殊原因需要委(wei)托(tuo)他(ta)人代为购药的(de),应当(dang)提供委(wei)托(tuo)人和受(shou)托(tuo)人的(de)身(shen)份(fen)证明(ming)。


  参(can)保人员(yuan)应(ying)当按照规(gui)定享(xiang)(xiang)受(shou)医疗(liao)保障待(dai)遇(yu),不得(de)重复享(xiang)(xiang)受(shou)。


  参保(bao)人员有(you)权要求医(yi)疗保(bao)障经办机构提(ti)供医(yi)疗保(bao)障咨询服务(wu),对医(yi)疗保(bao)障基金的使用提(ti)出改进建议。


  第十八(ba)条(tiao) 在医疗(liao)保障基金使用过(guo)程中,医疗(liao)保障等行政部门、医疗(liao)保障经办(ban)机构、定(ding)点医药机构及其工作(zuo)人员不(bu)得(de)收受贿赂或者取得(de)其他非法(fa)收入。


  第十九条 参(can)保人员不得利用其享受(shou)(shou)医疗保障待遇(yu)的机会转卖药品,接受(shou)(shou)返(fan)还现金、实物或者(zhe)获得其他非(fei)法利益。


  定点(dian)医药(yao)机构不(bu)得(de)为(wei)参保人员(yuan)利用其享受医疗保障待(dai)遇的机会转卖药(yao)品,接(jie)受返(fan)还现金、实物(wu)或者(zhe)获(huo)得(de)其他非(fei)法(fa)利益提(ti)供便利。


  第(di)二十条 医(yi)(yi)疗(liao)保障经办(ban)机(ji)(ji)构(gou)、定(ding)点医(yi)(yi)药(yao)机(ji)(ji)构(gou)等(deng)(deng)单位及其工作人员和参(can)保人员等(deng)(deng)人员不得通过伪造、变(bian)造、隐匿(ni)、涂改、销(xiao)毁(hui)医(yi)(yi)学(xue)文书(shu)、医(yi)(yi)学(xue)证明、会计(ji)凭证、电(dian)子信息等(deng)(deng)有关资料,或者虚构(gou)医(yi)(yi)药(yao)服务项目(mu)等(deng)(deng)方式,骗取医(yi)(yi)疗(liao)保障基金(jin)。


  第二(er)十一条 医疗保障基金专款专用(yong),任何组织(zhi)和个人不得侵(qin)占或者挪用(yong)。


第三章 监督管理


  第(di)二(er)十二(er)条 医疗保障、卫生(sheng)健康(kang)、中医药、市场监督管(guan)理(li)、财政(zheng)、审计、公(gong)安等部门应当分(fen)工协(xie)作、相互配合(he),建立(li)沟通协(xie)调、案件(jian)移送(song)等机(ji)制,共同做好(hao)医疗保障基金使(shi)用监督管(guan)理(li)工作。


  医疗(liao)保障行政部门(men)应(ying)当加强对纳入医疗(liao)保障基金(jin)支付范围的(de)(de)(de)医疗(liao)服务(wu)行为和医疗(liao)费用的(de)(de)(de)监督(du),规范医疗(liao)保障经(jing)办业务(wu),依法(fa)查(cha)处违法(fa)使用医疗(liao)保障基金(jin)的(de)(de)(de)行为。


  第二十三条 国务院医疗保障行政部(bu)门负责制定服务协议管理办法(fa),规范、简化(hua)(hua)、优化(hua)(hua)医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序,制作并(bing)定期修订服务协议范本。


  国务(wu)院医疗保障行政(zheng)部门(men)制(zhi)定服务(wu)协议管理办法(fa),应当(dang)听(ting)取有关部门(men)、医药机(ji)构、行业协会、社会公众、专(zhuan)家等方面意见。


  第二十(shi)四条 医疗保(bao)障行政部(bu)门(men)(men)应当(dang)加强与有关部(bu)门(men)(men)的信(xin)息(xi)交换(huan)和共(gong)享,创(chuang)新监(jian)督管理方式,推广使用(yong)信(xin)息(xi)技术,建立(li)全(quan)(quan)国(guo)统(tong)一(yi)、高效、兼容、便捷、安(an)全(quan)(quan)的医疗保(bao)障信(xin)息(xi)系统(tong),实施大数(shu)据(ju)实时(shi)动(dong)态智能(neng)监(jian)控(kong),并加强共(gong)享数(shu)据(ju)使用(yong)全(quan)(quan)过(guo)程管理,确保(bao)共(gong)享数(shu)据(ju)安(an)全(quan)(quan)。


  第二十五(wu)条 医疗保障(zhang)行政部门应当根据医疗保障(zhang)基金风险评估、举(ju)报投诉(su)线索(suo)、医疗保障(zhang)数据监控等因素(su),确定检查重(zhong)点,组织(zhi)开(kai)展专项(xiang)检查。


  第二十(shi)六条 医(yi)疗保(bao)障行政(zheng)(zheng)部门(men)可以会同卫(wei)生健康、中医(yi)药、市(shi)场(chang)监督(du)管理、财政(zheng)(zheng)、公安等(deng)部门(men)开(kai)展(zhan)联(lian)合检查。


  对跨区域(yu)的医疗保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)基金使用行为,由共同的上一级(ji)医疗保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)行政(zheng)部门指定的医疗保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)行政(zheng)部门检查。


  第二十七(qi)条 医疗保障行政部(bu)门实施(shi)监督检查,可以采(cai)取下列措施(shi):


  (一(yi))进入现(xian)场检查;


  (二)询(xun)问有关人员(yuan);


  (三(san))要求被检查对象提供与(yu)检查事项相(xiang)关(guan)的文件资料,并(bing)作出解释(shi)和说明;


  (四)采取记录、录音、录像(xiang)、照相或(huo)者复(fu)制(zhi)等方式(shi)收集(ji)有关情况和资料;


  (五)对可(ke)能被(bei)转移、隐(yin)匿或者灭(mie)失的资料等予以(yi)封存;


  (六)聘请(qing)符(fu)合条件(jian)的(de)会计师事务所(suo)等第三方机构(gou)和专业人员(yuan)协助开(kai)展检查;


  (七)法律、法规(gui)规(gui)定的其他措(cuo)施。


  第二十八条 医疗保(bao)障行政部(bu)门可以依法(fa)(fa)委托(tuo)符合(he)法(fa)(fa)定条件的组织开展医疗保(bao)障行政执法(fa)(fa)工(gong)作(zuo)。


  第二十九(jiu)条 开展(zhan)医(yi)疗保障基(ji)金(jin)使用监(jian)(jian)督检查(cha),监(jian)(jian)督检查(cha)人员不得(de)少(shao)于2人,并且应当出示执法(fa)证(zheng)件。


  医疗保障行(xing)政部门进(jin)行(xing)监(jian)督检查(cha)时,被检查(cha)对象应当予以配合(he),如实提供相关资料和信(xin)息,不(bu)得拒绝、阻碍(ai)检查(cha)或者谎报、瞒报。


  第(di)三十条(tiao)(tiao) 定(ding)点医(yi)(yi)(yi)(yi)药机构涉嫌骗(pian)取(qu)医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)基(ji)金(jin)支(zhi)(zhi)出的(de),在调(diao)查期间,医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)行政部门(men)可以采取(qu)增加(jia)监督(du)检查频(pin)次、加(jia)强费用监控(kong)等(deng)措施,防(fang)止(zhi)损失扩大(da)。定(ding)点医(yi)(yi)(yi)(yi)药机构拒不配合调(diao)查的(de),经(jing)医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)行政部门(men)主要负责人批准,医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)行政部门(men)可以要求医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)经(jing)办机构暂停医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)基(ji)金(jin)结(jie)算。经(jing)调(diao)查,属于(yu)骗(pian)取(qu)医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)基(ji)金(jin)支(zhi)(zhi)出的(de),依照本条(tiao)(tiao)例第(di)四十条(tiao)(tiao)的(de)规定(ding)处理;不属于(yu)骗(pian)取(qu)医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)基(ji)金(jin)支(zhi)(zhi)出的(de),按(an)照规定(ding)结(jie)算。


  参(can)保人(ren)员涉嫌骗(pian)取医(yi)疗(liao)(liao)(liao)保障(zhang)基金支(zhi)出且拒不(bu)配合(he)调(diao)查(cha)的,医(yi)疗(liao)(liao)(liao)保障(zhang)行政(zheng)部门可以要(yao)求(qiu)医(yi)疗(liao)(liao)(liao)保障(zhang)经(jing)办机构暂停医(yi)疗(liao)(liao)(liao)费用联网结算(suan)(suan)。暂停联网结算(suan)(suan)期间(jian)发生的医(yi)疗(liao)(liao)(liao)费用,由参(can)保人(ren)员全额垫付。经(jing)调(diao)查(cha),属于骗(pian)取医(yi)疗(liao)(liao)(liao)保障(zhang)基金支(zhi)出的,依照本(ben)条例第(di)四十一条的规定处理;不(bu)属于骗(pian)取医(yi)疗(liao)(liao)(liao)保障(zhang)基金支(zhi)出的,按(an)照规定结算(suan)(suan)。


  第三十一条(tiao) 医疗(liao)保障行(xing)政(zheng)部门对(dui)违反本(ben)条(tiao)例的(de)行(xing)为作(zuo)出(chu)行(xing)政(zheng)处(chu)(chu)罚或者(zhe)行(xing)政(zheng)处(chu)(chu)理决定(ding)前,应当(dang)听取(qu)当(dang)事人的(de)陈述、申辩;作(zuo)出(chu)行(xing)政(zheng)处(chu)(chu)罚或者(zhe)行(xing)政(zheng)处(chu)(chu)理决定(ding),应当(dang)告知(zhi)当(dang)事人依法享有申请行(xing)政(zheng)复议或者(zhe)提起(qi)行(xing)政(zheng)诉(su)讼的(de)权利。


  第三(san)十二(er)条 医(yi)(yi)疗保障等行政部门(men)、医(yi)(yi)疗保障经(jing)办(ban)机(ji)构、会(hui)计(ji)师事(shi)务(wu)所(suo)等机(ji)构及其工作人(ren)(ren)员,不(bu)(bu)得将工作中获(huo)取、知悉的(de)(de)(de)被调(diao)查对(dui)象(xiang)资料或者(zhe)相(xiang)关信息(xi)用于医(yi)(yi)疗保障基金使用监(jian)督管理以外的(de)(de)(de)其他目的(de)(de)(de),不(bu)(bu)得泄露、篡改(gai)、毁损、非(fei)法向他人(ren)(ren)提供当事(shi)人(ren)(ren)的(de)(de)(de)个人(ren)(ren)信息(xi)和商业秘(mi)密。


  第(di)三十三条 国(guo)(guo)(guo)务院医疗保障行政(zheng)部门(men)应当建立定点医药(yao)机(ji)构(gou)、人员等信(xin)(xin)用管(guan)理(li)制度,根(gen)据信(xin)(xin)用评价(jia)等级(ji)分级(ji)分类(lei)监(jian)督管(guan)理(li),将日常监(jian)督检(jian)查结果、行政(zheng)处罚(fa)结果等情况(kuang)纳入全(quan)国(guo)(guo)(guo)信(xin)(xin)用信(xin)(xin)息共享(xiang)平台和其他(ta)相(xiang)关信(xin)(xin)息公示系(xi)统,按照国(guo)(guo)(guo)家(jia)有关规定实施惩戒(jie)。


  第三十四条 医疗保(bao)障(zhang)行政部门应当(dang)定期向社会(hui)公布医疗保(bao)障(zhang)基金使用监督检查结果(guo),加大对医疗保(bao)障(zhang)基金使用违法案(an)件的(de)曝光力度,接受社会(hui)监督。


  第三十五(wu)条 任何组(zu)织和(he)个人有权(quan)对侵害医疗(liao)保障基金的违法违规行为(wei)进(jin)行举报(bao)、投诉。


  医(yi)疗保(bao)障行政部(bu)门应(ying)当(dang)畅通举报投诉渠道,依法及时(shi)处理有(you)关(guan)(guan)举报投诉,并对举报人(ren)的信息(xi)保(bao)密。对查证属实的举报,按照国(guo)家有(you)关(guan)(guan)规定(ding)给(ji)予举报人(ren)奖(jiang)励。


第四章 法律责任


  第三十六条 医疗保障(zhang)经(jing)办机(ji)构有下列情形之一的,由医疗保障(zhang)行(xing)政部门责令改(gai)正,对(dui)直接(jie)负责的主管人员和其他直接(jie)责任人员依法(fa)给(ji)予处分:


  (一(yi))未(wei)建立健全业(ye)务(wu)、财务(wu)、安全和风险管理(li)制度;


  (二(er))未履行服(fu)务(wu)协议管理、费用(yong)监控、基金拨付(fu)(fu)、待遇(yu)审核及支付(fu)(fu)等职责;


  (三)未定期向社会公开医疗保障基(ji)金的收入、支出、结(jie)余(yu)等(deng)情况。


  第三(san)十(shi)七条(tiao) 医(yi)(yi)疗(liao)保障经办机构通过伪(wei)造(zao)、变造(zao)、隐匿、涂(tu)改、销毁医(yi)(yi)学文书、医(yi)(yi)学证明(ming)、会计凭证、电(dian)子信(xin)息等有关资料或者虚构医(yi)(yi)药服务项目等方式,骗取(qu)医(yi)(yi)疗(liao)保障基金(jin)支(zhi)出(chu)的,由医(yi)(yi)疗(liao)保障行(xing)政部门责(ze)令退(tui)回,处骗取(qu)金(jin)额(e)2倍以(yi)上(shang)5倍以(yi)下(xia)的罚款,对直(zhi)(zhi)接负责(ze)的主管人(ren)员和其他直(zhi)(zhi)接责(ze)任人(ren)员依法给予处分(fen)。


  第三(san)十八条 定点医(yi)药(yao)(yao)机构有下(xia)(xia)(xia)列情形(xing)之一的(de),由医(yi)疗保(bao)障(zhang)(zhang)行政(zheng)部(bu)门责(ze)令(ling)改正,并可以(yi)约谈有关(guan)负责(ze)人;造(zao)成医(yi)疗保(bao)障(zhang)(zhang)基金损(sun)(sun)失的(de),责(ze)令(ling)退回(hui),处造(zao)成损(sun)(sun)失金额1倍(bei)以(yi)上(shang)2倍(bei)以(yi)下(xia)(xia)(xia)的(de)罚款;拒不(bu)改正或者造(zao)成严重后(hou)果的(de),责(ze)令(ling)定点医(yi)药(yao)(yao)机构暂停相关(guan)责(ze)任(ren)部(bu)门6个月以(yi)上(shang)1年以(yi)下(xia)(xia)(xia)涉及医(yi)疗保(bao)障(zhang)(zhang)基金使用(yong)的(de)医(yi)药(yao)(yao)服务;违反(fan)其他法(fa)律、行政(zheng)法(fa)规的(de),由有关(guan)主管(guan)部(bu)门依(yi)法(fa)处理(li):


  (一)分解(jie)住院(yuan)、挂床住院(yuan);


  (二)违(wei)反诊(zhen)疗规范过度诊(zhen)疗、过度检查(cha)、分(fen)解处方、超量(liang)开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;


  (三)重复收(shou)费(fei)、超标准收(shou)费(fei)、分(fen)解项目(mu)收(shou)费(fei);


  (四(si))串换药品(pin)、医用耗材(cai)、诊疗项目和服务设施;


  (五)为参(can)保人员利用其享受医疗(liao)保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便(bian)利;


  (六(liu))将不属于医(yi)疗(liao)保(bao)障基(ji)金支付(fu)范围的医(yi)药费用纳(na)入医(yi)疗(liao)保(bao)障基(ji)金结(jie)算(suan);


  (七)造(zao)成医疗保障(zhang)基金(jin)损(sun)失的(de)其他违法(fa)行为。


  第三十九条 定点医药机构(gou)有(you)下列(lie)情形之一的,由医疗保障行(xing)政部(bu)门(men)责令(ling)改正(zheng)(zheng),并可以(yi)约(yue)谈有(you)关(guan)负(fu)责人;拒(ju)不改正(zheng)(zheng)的,处1万(wan)元(yuan)以(yi)上5万(wan)元(yuan)以(yi)下的罚款;违(wei)反其他法(fa)律(lv)、行(xing)政法(fa)规的,由有(you)关(guan)主管部(bu)门(men)依(yi)法(fa)处理(li):


  (一)未建立医疗(liao)保(bao)障基金(jin)使(shi)用(yong)内(nei)部管理(li)制(zhi)度,或者没有专门机(ji)构或者人员负责医疗(liao)保(bao)障基金(jin)使(shi)用(yong)管理(li)工(gong)作(zuo);


  (二)未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查(cha)记录、费用明(ming)细(xi)、药品和医用耗(hao)材出入库(ku)记录等(deng)资(zi)料;


  (三)未按照规定通过医疗保障信息(xi)系统传送医疗保障基金使用有(you)关(guan)数据;


  (四)未按照规定向(xiang)医疗保障行政部门(men)报告(gao)医疗保障基金使用监督管理所需信息;


  (五(wu))未按照规定向社会(hui)公(gong)开(kai)医药费用(yong)、费用(yong)结构等信(xin)息;


  (六)除(chu)急诊、抢救(jiu)等特(te)殊情形外,未(wei)经参保人员或者其近亲属(shu)、监护人同意提供医(yi)疗保障基金支付(fu)范围以外的医(yi)药服务;


  (七)拒(ju)绝(jue)医疗保障(zhang)等行政部门监督(du)检查(cha)或者提(ti)供虚假情(qing)况。


  第四十条 定(ding)(ding)点医药机(ji)构通过下列(lie)方(fang)式骗(pian)取医疗保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)基金(jin)支出的(de),由(you)医疗保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)行(xing)政部(bu)门(men)(men)责(ze)(ze)令退回,处骗(pian)取金(jin)额2倍(bei)以(yi)上5倍(bei)以(yi)下的(de)罚(fa)款;责(ze)(ze)令定(ding)(ding)点医药机(ji)构暂(zan)停相关(guan)责(ze)(ze)任(ren)部(bu)门(men)(men)6个月以(yi)上1年以(yi)下涉及医疗保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)基金(jin)使(shi)用的(de)医药服务,直至由(you)医疗保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)经办机(ji)构解除(chu)服务协议(yi);有执业(ye)资(zi)格的(de),由(you)有关(guan)主(zhu)管部(bu)门(men)(men)依(yi)法吊销执业(ye)资(zi)格:


  (一)诱导、协助他(ta)人冒(mao)名(ming)或者虚假就医、购药,提供虚假证明材(cai)料,或者串(chuan)通他(ta)人虚开费用单(dan)据(ju);


  (二(er))伪造、变造、隐匿、涂(tu)改、销毁医学文书、医学证(zheng)明(ming)、会计(ji)凭证(zheng)、电子信息等有关(guan)资料(liao);


  (三)虚构医(yi)药服(fu)务项目;


  (四(si))其他(ta)骗取医(yi)疗保障(zhang)基金支出的行为。


  定点医药(yao)机(ji)构以骗(pian)取(qu)医疗保障(zhang)基(ji)金(jin)为(wei)目的(de),实(shi)施了本(ben)条(tiao)例第三十八条(tiao)规(gui)定行为(wei)之一(yi),造成医疗保障(zhang)基(ji)金(jin)损失的(de),按照(zhao)本(ben)条(tiao)规(gui)定处理(li)。


  第四十(shi)一条 个(ge)人(ren)有下列情形之一的,由医疗保障(zhang)行政部门责令(ling)改正;造成医疗保障(zhang)基金损失的,责令(ling)退回(hui);属于(yu)参保人(ren)员(yuan)的,暂(zan)停其医疗费用联网结算3个(ge)月(yue)至12个(ge)月(yue):


  (一)将本人的医疗保障凭证交(jiao)由他人冒名使用;


  (二)重(zhong)复(fu)享受医(yi)疗保(bao)障待遇;


  (三(san))利用(yong)享受医疗保障待(dai)遇的(de)机会转卖药品,接受返还现金、实(shi)物(wu)或者获(huo)得其他非法利益。


  个(ge)人(ren)以骗取(qu)医(yi)疗(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)基金为目(mu)(mu)的(de)(de),实(shi)施了前(qian)(qian)款规定(ding)行为之一,造成医(yi)疗(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)基金损失(shi)的(de)(de);或者使用他人(ren)医(yi)疗(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)凭证(zheng)(zheng)冒名就(jiu)医(yi)、购药的(de)(de);或者通过伪(wei)造、变造、隐(yin)匿、涂(tu)改(gai)、销毁医(yi)学(xue)文书、医(yi)学(xue)证(zheng)(zheng)明、会计凭证(zheng)(zheng)、电(dian)子信息等(deng)有(you)关(guan)资料或者虚构医(yi)药服务项目(mu)(mu)等(deng)方式,骗取(qu)医(yi)疗(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)基金支出的(de)(de),除依(yi)照(zhao)前(qian)(qian)款规定(ding)处(chu)理外,还(hai)应当由医(yi)疗(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)行政部门处(chu)骗取(qu)金额2倍以上5倍以下的(de)(de)罚款。


  第四(si)十二(er)条 医(yi)疗保障等行政部门、医(yi)疗保障经办(ban)机构(gou)、定(ding)点医(yi)药(yao)机构(gou)及其工作人员(yuan)收(shou)(shou)受贿赂(lu)或者取得其他非法(fa)(fa)收(shou)(shou)入(ru)的(de),没收(shou)(shou)违(wei)法(fa)(fa)所得,对有(you)关责任人员(yuan)依法(fa)(fa)给予处(chu)分;违(wei)反其他法(fa)(fa)律(lv)、行政法(fa)(fa)规的(de),由有(you)关主(zhu)管部门依法(fa)(fa)处(chu)理。


  第四十三条(tiao) 定(ding)点医(yi)药机构违反本条(tiao)例规(gui)定(ding),造成医(yi)疗(liao)保障基金重大损(sun)失或者其他严重不良社会(hui)影响的,其法(fa)定(ding)代表(biao)人或者主(zhu)要负责人5年内禁止从事定(ding)点医(yi)药机构管理活动,由有关部(bu)门(men)依法(fa)给予处分。


  第(di)四十四条 违反本条例(li)规(gui)定(ding),侵(qin)占、挪用(yong)医疗保障基金(jin)的(de),由医疗保障等行政部门责令追回;有(you)违法所得的(de),没(mei)收违法所得;对直接(jie)负责的(de)主管人(ren)员和其他直接(jie)责任(ren)人(ren)员依法给予处分。


  第四十(shi)五条 退(tui)回的基金退(tui)回原医疗保(bao)障基金财政(zheng)专(zhuan)户;罚款、没收(shou)的违法(fa)所得(de)依法(fa)上缴(jiao)国库(ku)。


  第(di)四十六条 医(yi)疗(liao)保障等(deng)行政部门、医(yi)疗(liao)保障经办(ban)机构、会计师(shi)事务所等(deng)机构及其(qi)工作(zuo)人(ren)(ren)(ren)员,泄露、篡改、毁(hui)损、非(fei)法(fa)向他人(ren)(ren)(ren)提供个人(ren)(ren)(ren)信息、商(shang)业秘密的,对(dui)直接(jie)负责(ze)的主管人(ren)(ren)(ren)员和其(qi)他直接(jie)责(ze)任人(ren)(ren)(ren)员依法(fa)给予处分;违反其(qi)他法(fa)律、行政法(fa)规的,由有关主管部门依法(fa)处理。


  第四十七条 医疗(liao)保(bao)障等行政部(bu)门工作人(ren)员在医疗(liao)保(bao)障基(ji)金(jin)使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇(xun)私舞弊的,依法给予(yu)处分。


  第四(si)十八条(tiao) 违(wei)反(fan)本(ben)条(tiao)例规定,构(gou)成违(wei)反(fan)治安(an)管(guan)理(li)行(xing)为的(de),依法(fa)给予治安(an)管(guan)理(li)处罚(fa);构(gou)成犯罪的(de),依法(fa)追(zhui)究刑事责任。


  违反本条例规定,给有关单位或者个人造(zao)成(cheng)损失(shi)的,依法承(cheng)担(dan)赔偿(chang)责任(ren)。


第五章 附  则


  第(di)四十九条(tiao) 职工大额(e)医(yi)疗费用(yong)补助(zhu)、公务员(yuan)医(yi)疗补助(zhu)等医(yi)疗保障资金使用(yong)的监督管理,参照本条(tiao)例(li)执行。


  居民大病保险资金的使(shi)用按照国家有关(guan)规定(ding)执(zhi)行(xing),医疗保障行(xing)政部门应当加强(qiang)监督。


  第五十条 本条例自2021年5月1日起施行。


来源(yuan):中国政府网


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